Einwilligungserklärung zur Erhebung /Übermittlung von Patientendaten
Ich
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Vorname, Name, Wohnort, Geburtsdatum
erkläre mich einverstanden, dass in der Gemeinschaftspraxis Dr. med. Renate Schwab, Dr. med. Thiemo Baur, Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Ottmannshofer Str. 44, 88299 Leutkirch meine Patientendaten erhoben und verarbeitet werden.
Mir wurde ein Informationsblatt zum Datenschutz in der Praxis ausgehändigt, zu welchem ich auch Rückfragen stellen konnte
über den Umfang und die Art meiner Daten
über die Rechtsgrundlagen der Verarbeitung
über die Möglichkeiten, Widerspruch einzulegen und über die Folgen dessen.
Ich erkläre mich einverstanden, dass
mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei anderen Ärzten/Psychotherapeuten und Leistungserbringern zum Zweck der Dokumentation und der weiteren Behandlung angefordert werden können
mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde weitere Ärzte/Psychotherapeuten und Leistungserbringer übermittelt werden dürfen. Darunter fallen beispielsweise auch Labore, die zur Erstellung von bestimmten Werten (etwa Blutwerte) in Anspruch genommen werden, die für die Behandlung und Diagnose erforderlich sind.Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin über die Folgen eines Widerrufs aufgeklärt worden.
Optional:
q Ich stimme der Nutzung meiner Daten zu bestimmten anderen Zwecken, die über die Behandlung hinausgehen, zu. Insbesondere bin ich mit Praxismailings, Informationen und Terminerinnerungen über den Behandlungsfall hinaus einverstanden.
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Ort, Datum Unterschrift des Patienten bzw. gesetzlichen Vertreters